差異懸殊的我國衛生保健業(轉載)

【新生9月5日訊】中國成立以來，中國政府將醫療衛生工作的重點放在預防和消除傳染病等基本公共衛生服務方面，確保了基本衛生保健服務的廣泛可及性和公平性，使廣大居民尤其是農村居民無需支付高額費用就能享受到基本衛生保健服務，中國人口的健康狀況得到了顯著改善。然而，進入20世紀80年代以後，隨著經濟體制改革的推進，中國在“平均主義”衛生政策和低水平經濟基礎上建立起來的傳統醫療保障制度，無法適應市場經濟的新形式。在市場經濟驚濤駭浪的中擊下，中國傳統醫療保障制度這條”舊船”迅速解體的同時，新的衛生保障制度依靠”雙軌制”讓一部分人坐上了安全的“救生筏”，卻讓更多的人在波濤洶湧的海水中掙紮沈浮。

* 中國被世界衛生組織列為“衛生財務負擔”最不公平的國家

中國衛生保障制度曾經對提高廣大人民群眾的健康水平發揮過重要作用，取得了舉世矚目的成就，並“在國際上也得到好評”。世界銀行和世界衛生組織在20世紀80年代初的一份考察報告中，把合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的惟一典範”。衛生部前部長錢信忠在<中國衛生事業發展與決策)這部著作中，仍然十分自豪地指出，“世界衛生組織前任總幹事馬勒博士，曾積極向發展中國家推薦中國農村衛生工作經驗”。那麼，20年後，與世界其他國家相比，中國的衛生績效究竟發生了什麼變化呢?

2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會發表了《2000年世界衛生報告--衛生系統:改善績效》。在該《報告》中，世界衛生組織首次選取三項總體目標來評價各國衛生系統所取得的績效。這三項總體目標是：1．“對健康狀況的改進度”；2。“對人群期望的反應性”；3．“對財務負擔的公正性”。在對全球191個成員國國家衛生系統的業績做出化評估後該《報告》對這些國家的衛生績效進行了排名。一個令人極為震驚的結論是：中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之後，排名188位，倒數第四，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最後，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家!而一向被人們認為是“貧富差距極大”、“分配極不公平”的人口大國印度，卻排名43位，遠遠超過中國而位居世界前列。在短短的20年中，中國的衛生績效竟然得到世界衛生組織截然相反的兩種評價，這一結論不得不令世人為之震驚。當然，這個報告也遭到了包括我國在內的一些國家的異議。對於我國這一指標的排位，固然也許有信息反映不句多全面以及調查樣本的偏倚因素，但也不可否認地強烈提示我國在衛生系統的三大目標方面，尤其是”財務負擔”的公平性方面所存在的嚴重問題。這也就是說，我國“窮人”衛生負擔占其收入的比例要遠遠高於”富人”衛生負擔占其收入的比例。譬如，我國相當一部分高收入者，仍然和普通居民一樣，享受著國家財政補貼下的較低收費標準，即使參加社會醫療保險，其保險費也是按照相同繳納比例支付的。這個問題的危害性在於，不僅嚴重違反了衛生籌資的支付能力原則和公平性原則，而且也進一步加劇了“因病致貧”和”因貧返病”的惡性循環，以至陷入“窮者愈窮，富者愈富”的陷阱，最終走向兩極分化。

* 城鄉衛生資源分配嚴重不公

從衛生資源的分配來看，根據第五次全國人口普查數據，我國城鄉人口比例大約為36％和64％，但城鄉公共衛生資源占有的比例剛好顛倒了過來，即城市占了60％以上，而農村占了不到40％。根據國情專家胡鞍鋼的研究，我國衛生資源約80％集中在城市(北京高達85％)。從城鄉居民醫療保健消費支出比例的變化趨勢來看，1990年城市居民用於醫療保健的費用是農村居民的1．35倍，到了2000年，這一數字上升到3．63倍，差距急劇拉大。從地區來看，各地城鄉居民的醫療保健消費支出比例差別也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均醫療衛生支出分別為農村居民的2．36倍、2．4倍和2．7倍，而貴州為8．43倍。就各地農村家庭人均醫療保健支出來看，差異也很大，2000年，天津為271元，北京為249元，上海為209元，浙江為200元，而貴州僅為27．68元。從政府對農村衛生投入比例來看，也呈逐年下降趨勢。根據全國衛生總費用測算結果，1993年農村衛生費用占全國衛生總費用34．9％，1998年為24．9％，5年下降了10個百分點，平均每年以2個百分點的速度遞減。1998年全國衛生總費用為3776億元，其中政府投入為587．2億元，用於農村衛生費用為92．5億元，僅占政府。投入的15．9％。政府對農村衛生投入的減少，直接導致了一部分農村居民尤其是貧困農村居民健康狀況的惡化。

* 衛生經費占財政支出比例逐年下降。居民負擔日益加重

按照我國制定的”人人享有衛生保健”的最低標準，衛生事業費占財政支出比例不應低於8％。而1990年我國衛生事業費占財政總支出的比例僅為2．79％，1995年下降為2．59％，到1997年再次下降為2．45％，遠低於”人人享有衛生保健”的最低限度標準。雖然國家每年衛生事業費的絕對數都有較大幅度增加，但衛生事業費占財政總支出的比例卻在逐年下降。

從政府衛生支出占衛生總費用支出比例的變化趨勢來看，1980年，政府衛生支出占衛生總費用支出的比例約為36％；到1990年，下降了11個百分點，占25％；再到1999年，又下降了10個百分點，為15％。也就是說，在20年時間裏，政府衛生支出比例平均以每年1個百分點的速度下降。反過來，居民衛生支出的比例卻急劇攀升。1980年，居民衛生支出占衛生總費用支出的比例約為23％；到1990年上升了14個百分點，占37％；再到1999年，又上升了22個百分點，占到了59％的比例。也就是說，在20年時間裏，居民衛生支出比例實際上是以平均每年接近2個百分點的速度在快速上升。而這個過程，是以政府支出降低、社會支出同時減少、個人被迫提高衛生支出來實現的。

也許有人認為，我國衛生總費用占GDP的比例已經達到了世界衛生組織規定的最低標準。從衛生總費用占GDP的比例來看，的確呈現上升的趨勢，1980年為2．92％，1990年為4．01％，1996年為4．21％，1997年為4．55％，1998年為4．28％，1999年第一次達到了5％的最低標；隹，為5．10％。但是，我們不要忘記，20年間，中國衛生總費用在穩步上升的同時，政府衛生支出卻在逐年下降，而居民衛生支出卻在急速攀升。也就是說，衛生總費用占GDP比例的增加，其貢獻實際上是由居民個人衛生支出的急劇增加所帶來的。

* “基尼系數”越過警戒線

改革開放20多年來，中國經濟高速增長，但居民收入的不公平性急劇拉大，基尼系數達到了、0．39(或0．425)。而在醫療衛生領域，這種不公平性表現得更加突出，更加尖銳。衛生，領域不公平性可用居民衛生保健支出的基尼系數來表示。即所有衛生支出總額集中到一個人，即為1，平均分布即為0。根據我們的粗略計算，2000年，我國居民衛生保健支出的基尼系數達到了0．46(或0.5），不僅遠遠越過了反映我國居民分配狀況的基尼系數0.39<或0．425)，而且也遠遠越過了國際規定的0．40的臨界值。

衛生保健基尼系數大於收入分配基尼系數，說明了我國居民在衛生保健領域中的不公平比其在收入分配中的不公平要大得多。當然，0.46這個數字只是我們的估算，並不十分精確，但仍然可以給大家提供一個參考。

從醫療保障制度來看，我國現行醫療保障制度的構成也存在著嚴重的城鄉不公。目前，我國正在建立與城市經濟體制改革相適應的城鎮職工“個人賬戶與社會統籌相結合”的醫療保障制度。然而，隨著農村社會經濟的巨大變遷以及合作醫療的衰落，使得絕大部分農村居民失去了任何社會醫療保障，完全變成了自費醫療者。根據1998年全國衛生服務調查數據，87．44％的農村居民沒有任何社會醫療保障，也就是說有7．5億農村居民被排斥在現有的醫療保障制度之外。

與此同時，隨著城市經濟體制改革尤其是國有企業改革的推進，一部分城市居民進入社會低收入階層，並幾乎同時失去了原有的醫療保障。依照現行的醫改模式，城鎮醫療保障制度並不能覆蓋所有的城鎮居民，隨著下崗職工的增多以及大量農民工湧入城市，使得城鎮居民中完全自費醫療的比例達到了44．13％，也就是說，大約有2億城鎮居民沒有任何社會醫療保障。如果將二者加起來，全國城鄉共有9．5億人沒有任何社會醫療保障，約占全國總人口的3／4。

中國衛生領域存在著極度的不公平性的事實，在讓我們深感震驚的同時，也促使我們不得不對中國的衛生政策、衛生制度、改革模式和運行機制進行深刻的反思。

(摘自《中國改革》2002年第4期，題目有改動)

（新世紀）

發稿：2003年9月5日