何邁：從疾病的復雜性談醫療保健的未來（上）

一、西方現代醫學的成就與不足

西方醫學在二十世紀得到了迅猛的發展，不僅完全改變了當代醫療保健的面貌，也改變了今天人們對於疾病和健康的理解。西方醫學在歸納推理的實證科學基礎上形成了對於疾病病原、病因和病理的理解並相應地發展了特異針對病因的治療方法，如抗生素的發現及其在傳染性疾病上的應用，胰島素的純化及其在糖尿病上的應用，維生素的使用，無菌外科的發展，等等等等。西方醫學的成功，使其成為檢驗其它醫學體系的標準。在西方實證醫學看來，二十世紀前的其它醫學體系的成功來自心理作用，即非特異性的或是由於安慰劑效應。西方實證醫學自豪地認為西醫的療效不需要病人對於醫藥或醫生的信賴，甚至不需要醫生的同情。可是，在所有的疾病中，西方實證醫學的特異治療方法僅能成功地治療大約25%的疾病，那麼剩下的75%該怎麼辦？(1)

一些醫生認為我們不能忽略其它的醫療體系，應從中學習借鑒。大多數的人卻認為只要更深入地研究，一定能解釋疾病並找到相應的特異針對性的治療方法。大多數的醫學研究人員也正是繼續在實證科學的基礎上通過細胞來找答案。人們期望對於受體、信號傳遞途徑和基因的研究能為西方醫學所提倡的特異治療方法提供疾病特異的靶標，從而設計出相應的藥物與療法。近三十年來細胞及分子生物學迅猛發展，DNA成為生命科學的標志，基因和基因組的研究成為科學上最熱門的話題之一，無數的人力物力投在基因和基因組的研究上，人們充滿希望地等待著。結果怎樣呢？

最近一些頂級科學權威雜志的文章也許能說明一些問題。2002年4月4日的416期《自然》雜志發表了一篇名為“預防仍然是最好的藥”的評論文章(2)和“癌癥研究：依然處於守勢”。後一篇文章作者ALISON ABBOTT說：“在可預知的未來，吸煙殺死的人數比癌癥研究人員可以救治的人數多。” 文章說，“癌癥生物學發展幾十年來，人類似乎看到了一點可以治療的跡象(3)，但是，近期更多的臨床試驗失敗表明了對癌癥認識的片面性和藥物治療的片面性，如兩種最令人興奮的新型抗癌藥物Gleevec和Endostatin的臨床試驗的徹底失敗令人懷疑動物試驗結果的合理性和科學性(4-6)。”文章還談到，每隔幾年就會有一種“靈丹妙藥”問世，聲稱將可以治愈癌癥，但是這些在實驗老鼠身上起作用的抗癌新藥每次都在臨門一腳的臨床試驗中敗下陣去。自1971年美國尼克松總統宣誓與癌癥的戰爭開始以來，聯邦政府每年都至少投資460億美元給癌癥研究，一些科學家現在認為癌癥已經成為科學的“越南戰場”，陷在沼澤地裏。今年二月的《前景》雜志上，一位倫敦大學腫瘤外科專家邁克爾博姆說：“和疾病的戰爭陷在對過時的範例的盲目的堅持中。”人們先是對以腫瘤基因為靶子的藥物表現出極大的熱情，失望後又掀起一陣對以增加抑癌基因功能的藥物的熱潮，然後是對針對癌細胞端粒酶的藥物，諸如此類。但是最終都以失望告終。此外，癌癥死亡率的統計數據讓人很沮喪，而且，從統計表中我們看到，在癌癥生物學發展最紅火的階段，最危害人類生命的幾種癌癥，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌以及結腸癌致死人數都增多了而不是減少了(11)。

盡管事實如此，科學家們仍很樂觀，在同一期的《自然》雜志上，科學家們還是認為只要繼續在基因和信號傳遞系統上下功夫，一定能成功地設計出有效的特異抗癌療法。基因為主導的醫學研究真的能帶來答案嗎？在這種背景下， 2002年4月26日的《科學》雜志提供了對於現代醫學出路的一些討論。

這一期科學雜志的主題是“復雜性疾病之迷”。專題介紹的題目就是“不僅僅是基因的問題”，文章談到“最常見的疾病是最難治療的，心臟病，癌癥，糖尿病等等，所有這些都是屬於“復雜”或“多因素”疾病，這意味著它們不可能歸咎於一個單一基因的突變和一個簡單的環境因素。恰恰相反，它們來源於許多基因，環境因素，容易導致疾病的不良行為等等因素的聯合作用……”(7)。

哈佛公共衛生學院的Walter C. Willett在他的文章“平衡行為方式和基因的研究以預防疾病”(5)中談到“超過70%的中風、結腸癌、冠狀動脈心臟病、二型糖尿病是可以通過改變生活方式加以預防的……分子生物學研究已經幫助人們認識到遺傳因素在疾病上的作用，主要由遺傳因素導致的疾病是罕見的，只占主要癌癥和冠心病中不到5%……在西方人群中，絕大多數癌癥是由環境因素導致的……雖然遺傳因素和環境因素(包括飲食和生活方式)都在眾多主要疾病的發病上起著重要的作用，但許多證據表明環境因素是最重要的。過份強調和期望基因研究在預防疾病的重要性有分散研究優先性和研究資金的危險”。他還指出：“現在醫學研究的資源已嚴重地偏向疾病的治療而不是預防，即使在疾病預防的研究上也嚴重地偏向藥物預防而不是通過改善飲食和生活方式的途徑，而後者相對來說是更為有效的”。Willett在文章中還談到遺傳因素在許多疾病中的作用主要體現在大量遺傳因素的聯合作用，單獨的每個遺傳因素在疾病發生上作用並不大，這使得設計針對遺傳因素的藥物或療法意義不大。另外，再以癌癥治療舉例，現在醫學原來認為腫瘤具有同一性，來源於一個癌變的細胞，引入新的分子生物學技術後發現即使在一個腫瘤上的癌變細胞之間並不一致，也就是說，即使在同一個腫瘤上的癌變細胞的突變基因也不一樣，這如何針對治療呢？(8)

英國愛丁堡大學的Jonathan Rees在他的文章“復雜性疾病和新的臨床科學”中談到：“今天的醫學研究以遺傳的觀點的發現為主……盡管基礎醫學研究呈蘑菇式的快速增長，臨床上的突破卻越來越少，50年代和60年代那些改變醫學根本面貌的治療方面的革命已不復再現，市面上新藥越來越少。無論是藥物公司還是生物技術公司，產品的成功率都很低……人們把疾病分成碎片來研究並不等於在治療上也能達到相應的精確度……”，他認為臨床研究和以病人為導向的研究是很重要的，並舉了皮膚科上的兩個例子說明盡管對疾病的機制不明了，通過臨床觀察也能在治療上取得相當的成功，甚至根據疾病的機制“設計”出來的藥物在臨床效果上上比從通過臨床經驗得來的藥物差得多(9)。

加州大學伯克利分校的Richard Strohman對於疾病的基因型與表現型的關系問題，從系統生物學的角度出發，提出不僅僅是基因，而是一整個動態的復雜的網絡決定了疾病的表現，“在所有的復雜性的疾病中，基因起了必須的，但僅僅是部分的作用”。“在建立在一直忽視動態系統的科學體系基礎上的醫學生物技術領域的發展中，危機正在形成”，他覺得從整體代謝系統的角度進行代謝控制分析能為這些復雜動態網絡的研究提供一條途徑。而類似這樣的角度一直被主流生物技術界所忽視，主流生物技術界著重於基因和蛋白質的研究以為發展新藥物提供靶標，但許多科學家和限入困境的制藥工業界的主管已開始懷疑和反思這個重點。(10)

上述研究和觀點說明在西方醫學所能理解和認識的疾病的病因是很復雜的，針對單一基因，甚至對於多基因的特異療法在理論上行不通，更不要說技術上的困難了。而且，藥物治療為主的醫療保健體系成本高昂，收效卻不大。Willett在他的文章中舉例提到單單控制血膽固醇的藥物Statin每年花費300億美元，可對控制冠心病的發病收效並不大。

總而言之，現代的科學家對現在科學，特別是現代醫學中以基因為主的發展道路所遇到的危機開始有了清醒的認識，開始認識到和呼籲重視預防的重要性，也開始反思是否有更有效的辦法。

二、預防的迷思

讓我們回到預防的話題，預防癌癥的專題是一個很模糊的專題，按照現在科學的說法，癌癥的病因都不清楚，那麼如何預防呢？專家們只能從一些癌癥的高危因素著手，現在人們知道的預防因素是：戒煙、改變單一的營養結構、少曬太陽和增加體育鍛煉，可是這些辦法是不是從根本上解決了預防癌癥的問題？顯然沒有。因為從人類大力推廣這幾個有利於健康的因素以來，癌癥的發病率和死亡率並沒有減少。

更為可笑和令人憂慮的是政府的行為也充滿矛盾，在主要的西方國家裏，吸煙在三分之一的癌癥中起了很大作用，並不僅僅局限在肺癌。這個統計數據表明預防疾病的重要性，特別是禁煙運動在與癌癥的戰爭中的重要性，很重要的一步是制止煙草公司的無休止的香煙促銷行為。但是人類社會是一個充滿矛盾的政治和經濟體，比如，歐委會有反對吸煙的政策，並有責任來減少吸煙，但是同時歐盟每年花九億美金資助煙草生產者，具有諷刺意義的是這個數額與每年投到癌癥研究上的金額大致相當。欲減少煙草資助的計劃受到來自各方的阻力。不可思議的是研究機構也沒有跳出這個怪圈，當歐洲正在為減少對煙草的廣告而在激烈辯論的時候，科研人員卻在接受世界最大的煙草公司菲利普莫裏斯每年頒發的科學獎(11)。

而且，盡管人們認為改變行為方式對於健康很重要，可是人們又做不到，現代西方醫學也清楚地認識到這一點。在一本主要的醫學參考書，2001年版的當代醫學診斷與治療的第一頁上寫到“對於許多疾病，治療的結果取決於從根本上改變患者的行為，包括飲食，鍛煉，吸煙，飲酒等方面的改變，可這些即使對那些最想改變的患者都是很難做到的。”(12)人們都知道吸煙是人的一個很普遍的不良癮好，甚至會導致致命的癌癥，但是人非但沒有戒斷這個癮好的決心和意志，相反卻寄希望於科學和醫學的發展能夠讓人繼續滿足癮好的同時可以避免癌癥的痛苦，科學是沒有能力來給人類無節制的不良癮好補漏的。

人一味地求助於醫藥和科技的發展，其結果必定是越來越放棄和放縱自我。治療走不通，預防又做不到，人們該怎麼辦？

（轉自“正見網”）

發稿：2002年6月3日